前言

药物是人们治疗疾病的一种手段，它既有有利的一面，也有不利的一面。 为了人们的健康，世界卫生组织 ( WHO ) 早在1968年对药物不良反应下了定义：为了预防、诊断或治疗人的疾病，改善人的生理功能而给予正常剂量的药品所出现的任何有害且非预期的反应。 而肝脏为药物代谢的主要器官，也因此肝脏容易受到药物的损害；不论在正常的剂量下或不正确使用中药都可能对肝脏造成损害。

肝脏之生理构造及其病变表征

肝脏位于人体中的腹部位置，在右侧横膈膜之下，位于胆囊之前端且于右边肾脏的前方，胃的上方，为人体最大脏器呈现红色 V 字形。 肝脏是身体内以代谢功能为主的一个器官，含有酵素 Cytochrome P450 ( 简称 P450 )，为药物代谢的重要酵素，另外也扮演着去氧化，储存肝醣，分泌消化酵素等功能。 肝脏功能的正常与否可以几个生理指数得知，如 ALT 及 AST 正常值分别为 0~36U/L及0~34U/L。 或 DBI 及 TBI 成人正常值分别为 0~0.4mg/dL 及 0.1~1.2mg/dL。

药物进入肝脏后，经过氧化、还原、水解等生物转化反应后，产生的代谢产物也可能引起肝损害，进而造成急性肝炎，一般 2 周内发病率 50~70%，8 周内发病 80~90%，3 个月以上则比较少见；急性肝炎的临床表现：早期症状为发热，平均约 57~75%，患者平均服药 14 天会出现不规则发热，随后会出现消化道症状、怕光、喉咙不适、咳嗽、黄疸、皮肤搔痒、 皮疹、肝中毒、肝昏迷等，甚至引发其他脏器受损如肾脏发炎、血管发炎，造血机能不良和心律不整、甚至心脏衰竭等。 药物引起肝损害若能及早发现及早停药，多数损害都是可逆性的。

中药造成肝损害的原因

中药造成肝损害的原因可分成中药药物的特性及人的因素等二大类：

㈠ 中药本身因素

容易引起肝损害的中药有姜半夏、蒲黄、桑寄生、山慈姑、天花粉、雷公藤、黄药子、川楝子、蓖麻子、苍耳子、石菖蒲、八角茴香、花椒、千 里光、木通、毛冬青、丹参、罂粟、泽泻、大黄、虎杖、生首乌、合欢皮、土荆芥、肉荳蔻、商陆、常山、朱砂、斑出土、望江南子… 等。

⑴ 按其主要有毒成分可区分为五大类

① 生物碱类

以含 Pyrrolizidine Alkaloids 类较多，有千里光、款冬花、野百合、佩兰、紫草等。 其急性中毒症状为肝静脉阻塞及肝炎;含延胡索素乙 ( tetrahydropalmatine )，如延胡索、金不换对肝细胞有直接毒性；麻黄碱，麻黄除对中枢神经有兴奋作用外，长期服用会引起肝炎；其他类生物碱中药如雷公藤、乌头等会引起药源性肝炎及慢性肝损害。

② 皂甙类

肝毒性药物如黄药子、柴胡、芫花及黄芩等均含有皂甙和黄酮甙等，其中薯蓣皂甙和薯蓣毒皂甙为黄药子的主要肝毒性成分，在肝脏内达一定浓度时会直接干扰肝细胞的代谢，引起药物蓄积导致肝中毒；番泻叶含番泻叶甙经肠道代谢后产物类似蒽酉昆衍生物，会对肝脏造成损害；小柴胡汤的肝损害与其成分黄芩甙有关；苍术的成分苍术甙可抑制粒线体氧化磷酸化与肝毒性有关。

③ 毒蛋白类

植物性毒蛋白主要存在于植物种子中，如五倍子、石榴皮、苍耳子、蓖麻子、油桐子、望江南子等。 如苍耳子含有苍耳子油、毒蛋白等有毒成份，能损害心肝肾等内脏及引起脑水肿，尤以肝损害为重，经炮制炒过可破坏其毒性。

④ 萜类

雷公藤、艾叶、贯众等；根据文献报道雷公藤为单味肝损害中的首位，雷公藤含二萜类、三萜类及倍萜类，对心、肝、肾均有毒性。

⑤ 动物及矿物类

动物类中药如蟾蜍、蜈蚣，矿物类如雄黄、砒霜等均会对肝脏造成伤害。

⑵ 按照中药特性及治疗方向

① 以古籍的归经观念来看肝毒性分类，以归肝、脾、肾经三类药物的肝毒性明显偏高。

② 依中药成份属性，五味中以苦味、辛味两类药物之肝毒性发生率高于其他药物。

③ 另外应用于抑制免疫反应 ( 雷公藤 )、杀虫作用 ( 贯众 ) 及软坚散结、化瘀 ( 金不换 ) 的中药较易有肝损害的发生。

⑶ 药物来源及炮制问题

中药因采收季节、种植地点、加工炮制过程都有可能影响药效及造成不良反应；现在因农业结构改变，植物药中重金属 ( 汞、硒、锌等 )、农药 ( 有机磷类 )、肥料 ( 含氮、磷、钾等元素 ) 及其他有害物质会残存于其中，造成肝肾毒害。

⑷ 药物品种混乱

中草药同名异物或异名同物误用的情况不少，把百合科丽江山慈菇 ( 软坚散结 ) 的鳞茎伪充川贝；防己有广防己与粉防己之别，广防己含马兜铃酸有肝肾毒性。

㈡ 人为因素

除了药物本身因素，因为人的观念或失误造成肝损害的案例也不少，可区分以下四类：

⑴ 病人自服、误服或听信坊间偏方服用有毒中药、偏方，或用量过大或服药时间过长造成肝损害，例如何首乌误食为黄药子或为了防止癌症复发，过量服用黄药子。

⑵ 因性别、年龄不同，一般认为男女身体代谢差异因素在于雌激素，例如雌激素会抑制 CYP3A4，所以年轻女性的 CYP3A4 活性低于同龄男性，但随着年龄增加，雌激素的降低，造成 CYP3A4 的活性也随之增加；因此雌激素影响 CYP3A4 活性，能间接地影响药物的代谢。

⑶ 健康状况或个体差异，体弱、酗酒或特异体质间会因身体状况、肝功能的不同造成代谢差异。

⑷ 医生对病患同时服用中药和西药而不知情，长期或大量使用后有肝毒害，导致肝脏代谢障碍，增加肝脏损害的机率。

肝损害的药物治疗

⑴ 停药，立即停止疑似引起损害药物，持续观察症状的发展。

⑵ 加强支持疗法，急性肝损害后给予支持疗法，可维持急性肝炎后的生命表征。

⑶ 加强药物的排泄，急性中毒患者可透过活性碳或吸附剂清除肠胃道有毒成份减轻症状。

⑷ 保肝药物治疗，服用保肝药或其他维生素来缓解症状。

⑸ 促进黄疸消退，给予 Ursodeoxycholic acid 促进胆汁的排除。

⑹ 给予解毒剂，药物在肝脏代谢会消耗细胞内的 glutathione ( GSH ) 才引起肝毒性，给予 acetylsysteine 可促进 GSH 的合成。

中药在肝损害的预防

预防甚于治疗，只有在药物使用前做好预防动作才能确实防止伤害的发生，所以我们要有以下动作：

⑴ 注意用药安全，正确认识中药肝毒性。

⑵ 保护易感染族群，对特定体质及虚弱者用药要更谨慎。

⑶ 监测肝功能，当使用的药物对肝脏有损伤疑虑时，适时监测肝功能指数 ( AST / ALT )。

⑷ 适时停药，当有皮疹、黄疸时，应立即停药并告知医师，并提报中药不良反应通报中心，通报中心网站：http://www.ccmp.gov.tw;线上通报系统：http://tcmadr.cgmh.org.tw。

结语

中药是 ” 天然药物，没有毒性 ” 这是长久以来人们根深蒂固的观念，服用中药让人安全无虞的感觉一直误导着，然而 ” 中药也是药，是药三分毒 “，药物经过肝脏代谢能够治疗疾病，也有可能伤害肝脏，惟有改变中药无毒的错误观念，正确认识药物的副作用，遵照医师指示服用药物；此外也无需谈毒色变，只要正确运用中药其实安全性是很高的。

( 林口长庚纪念医院中医药剂部药师 吴家豪、江睿玲、杨荣季 )