摘要

当药师明确知道病人的健康状况已出现问题时,可适时的告知病人有关中风的知识,并鼓励戒烟,持之以恒地作适当运动,保持心境平和,均衡饮食,避免进食高胆固醇及高脂肪性食物,避免酗酒,如患有高血压、糖尿病、心脏病或曾中风者,则必须定期检查和接受适当治疗,确保血糖或血压处于正常水平,并定期覆诊和服药,因为减少中风的危险因子是预防中风的不二法门。

前言

药师是与病人非常接近的照护者,当明确的知道病人的健康状况已出现问题时,可适时的告知病人有关中风的知识,如中风的危险因子和如何预防中风等,进而可以在教导社区民众有所贡献。

在美国一年就将近 795,000 人发生中风,其中约 610,000 人是第一次发生中风。 平均每 40 秒就有 1 个人中风,而且超过 134,000 人因中风而死亡。 而在台湾脑血管疾病为十大死因的第 3 名,根据卫生署统计资料,99 年因脑血管疾病死亡的人数有10,134人,平均每天就有 28 人死于脑血管疾病,约 20% 的中风病人需家人照顾 3 个月以上,且 15%-30% 的中风病人从此失去生活自理能力,这种高罹病率和高死亡率对家人和对社会无疑是很沉重的负担。

在中风病人中,五成以上有过重及肥胖的情况,所以修正生活型态及认识中风症状,并给予立即性治疗,可以降低中风的发生率及后遗症,药师可以扮演一个预防的角色。 危险因子的认知、健康生活的选择、注意中风的症状并寻求第一时间的治疗,这些都是药师可以提供的信息啊!

中风的病因学和病理学

中风是指突发性的脑部某一区域血管发生问题,如堵塞或破裂,进而导致该区域的脑细胞因缺血而死亡或损伤,连带该区域支配的肢体发生机能障碍的情况。 一般中风又可分为缺血性中风和出血性中风,计算机断层 ( CT ) 或磁震造影检查 ( MRI ) 是目前最能够早期区分二者的主要检查,将两类中风比较如表一。

缺血性中风 ( Ischemic stroke ) 指脑血管突然被血液带来的块状杂质堵塞,该血管支配的区域就因缺氧坏死而引起脑机能障碍。 当大脑动脉血管发生粥状硬化时,最容易产生血栓,易引起脑血栓的情况:血管壁病变、血流速减慢、血液黏稠度增加、红血球过多症等,高血压、糖尿病易使动脉粥状硬化加速产生。 当脑血流无法到达组织时,在缺乏营养状态下,会造成细胞和神经死亡,所能抢救的时间非常的短,若脑部缺血组织死亡后,受影响的区域就没有办法恢复功能且没有任何药品可治疗了。

出血性中风 ( Hemorrhagic stroke ) 是脑内出血,血液直接灌入脑组织所造成的中风,大部分是没有控制好的高血压所引起的,控制血压为最主要的预防方法,血液可能蔓延进入硬脑膜下或蜘蛛网膜下,造成其他脑部二次损伤,若出血未控制,会造成颅内压上升及脑水肿更严重,颅内压升高是脑出血病人死亡的主要原因, 因此控制颅内压为治疗脑内出血的首要任务,所以出血性中风比缺血性中风有更高的死亡率。

表一 缺血性和出血性中风的比较

分类 缺血性 出血性
发生率 70% 22%
前兆性症状 1. 手臂无力尤其是单侧 1. 头痛
  2. 脸下垂且嘴唇不对称 2. 恶心呕吐
  3. 口齿不清答非所问 3. 血压偏高
    4. 意识障碍
    5. 少数有癫痫发作
药物 1. 氧气治疗,维持氧气饱和度 ≥ 92% 1. 血压控制需较积极,收缩压大于180 mmHg 或平均动脉压大于130 mmHg,即需开始降血压治疗
  2. 确认诊断后的3小时内尽速静脉内注射 recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA) 2. 颅内压 ICP>20 mmHg,且时间持续5分钟以上,治疗需以高渗透压药品如 Glycerol 或 Manitol 为主
  3. 血小板药品治疗是在急性中风发作48小时内用来预防缺血性中风的复发,常用药有 Aspirin. Clopidogrel.、Dipyridamole、Ticlopidine. Cilostazol 3. 小脑出血大于3 cm 且有脑干压迫或水脑症,需外科手术治疗
  4. 收缩压在220 mmHg 或舒张压在120 mmHg 以上才考虑给予降血压治疗  
危险因子 1. 高血压 1. 高血压
  2. 糖尿病 2. 头部外伤
  3. 高血脂 3. 使用抗凝血剂、抗血栓药
  4. 凝血疾病 (指不同种类之凝血机能改变,导致血栓形成之疾病) 4. 酒精或药品成瘾
    5. 其他原因如颅内动脉瘤、脑瘤、动静脉畸形

 

中风的危险因子

中风的危险因子分为可修正的危险因子和不可修正的危险因子,不可修正的危险因子包括年龄、性别 ( 男性>女性 )、家族史、早产儿、和种族 ( 黑人、拉丁美洲人、美国土著>白种人 );可修正的危险因子有高血压、糖尿病、高血脂症、抽烟、肥胖和心房纤维颤动等。

所有人均可因选择健康生活模式而降低中风的危险,健康的生活比不健康的生活约可降低 80% 中风的危险,所以药师的介入可改善这些可修正的危险因子进而预防中风的发生。

中风可修正的危险因子

㈠ 高血压

高血压是中风多重危险因子中最重要且是可以治疗的,控制血压可有效预防中风的发生,当血压经常出现舒张压 120-140 mmHg 或收缩压 80-90 mmHg,此为高血压前期,这时就需要改变生活型态,以免恶化成为高血压。 若过重则须减重、限制饮酒、增加有氧运动 ( 每天至少30-45分钟 )、减少钠摄取 ( 每天少于2.4 g )、维持钾含量 ( 每天大于120 mmol )、戒烟和 DASH 饮食 ( 多蔬果低油脂少饱和脂肪饮食 ),The Seventh Report of the Joint National Committee ( JNC 7 ) 建议高血压患者血压应控制低于 140/90 mmHg ,若并有糖尿病、肾疾病者,更应控制于130/80 mmHg以下,平均血压每增加 10 mmHg,中风之危险性即增加 30%,所以高血压的药品治疗约可减少 30% 的中风发生,药师可提醒高血压病人应多注意血压量测,并教育病人正确的服用抗高血压药,以减少中风的危险。

㈡ 糖尿病

糖尿病会增进动脉粥状硬化的形成,而动脉粥状硬化更是造成缺血性中风的主因,American Diabetes Association ( ADA ) 建议糖尿病的治疗目标:HbA1c 应控制小于 7% 和饭前血糖小于 130 mg/dL ,如此才能降低糖尿病血管病变的并发症,药师应教育病人自我监测血糖和认识糖尿病的并发症,以及了解血糖控制的重要性。

㈢ 高脂血症

粥状动脉硬化血栓 ( Atherothrombosis ) 为导致缺血性心脏病、外围血管病变及缺血性脑中风的主要原因,其中 LDL 是动脉硬化栓塞的构成要素,而 statins 类的药是降低 LDL 的首选用药,使用降血脂药 statins 甚至某些 fibrates,都有显著降低脑中风发生的证据,statins 类可抑制发炎反应,稳定动脉硬化的破坏, 增加脑部血流,进而预防中风发生,药师的角色除了教导高血脂病人低脂饮食外,更应配合药物治疗与规律的运动。

㈣ 抽烟

抽烟的人比没有抽烟者高于 50% 的机率有中风的危险,而吸二手烟者又比本身吸烟者高出2倍的中风机率,所以为了家人健康,更应该戒烟。 女性服用口服避孕药且抽烟者,比一般人高出 7.2 倍的中风机率。 抽烟行为的控制加上药物治疗,可以成功的戒烟,药师可转介抽烟患者至戒烟门诊,配合戒烟计划并选择最适当的 nicotine replacement therapy ( NRT ) 治疗,nicotine 有嚼锭、吸入剂型、皮肤贴片等多样化选择,以减少对烟瘾的迫切需要,bupeopion ( Zyban ) 和 varenicline ( Chantix ) 是另外减少 nicotine withdrawal symptoms 的选择。

㈤ 肥胖

过重或肥胖是很多疾病的危险因子,当然也包括中风,控制体重是很大的难题,BMI 正常是 18.5-24.9 kg/m2 ;介于 25-29.9 kg/m2 是过重;大于30 kg/m2 则是肥胖,男性腰围>102 cm;女性>88 cm 都是高危险群,所有过重和肥胖的病人均有较高中风的危险,减重初期目标是 6 个月内减少 10% 体重,不可快速减重, 以免发生胆结石或电解质不平衡的危险,维持体重必须靠减少热量的摄取,增加运动和改变行为模式,药师应给予正确观念,切勿自行服用来路不明的减肥药。

㈥ 心房纤维颤动

心房纤维颤动 ( AF ) 患者发生中风意外高于一般人的 5 倍,AF 的病人很容易形成血栓,需使用抗凝血剂治疗。

AF 病人预言中风危险的指数为 CHADS :Congestive hert failure、Hypertension、Age>75 years、Diabetes、prior Stroke 或 Transient ischemic attack ( TIA ),Stroke 或 TIA 是 2 分其余危险因子 1 分,评估结果 0-6 分中 0 分=低危险;1 分=中度危险;≥ 2分=高危险,目前临床上以抗血栓药品来减少缺血性中风的危险。

药师的行动

药师如何帮助病人预防中风呢?

㈠ 与病人讨论吃药的目的和如何吃药,期能提高病人的遵医嘱性。

㈡ 指导病人必须持续性的服用慢性病药,并鼓励病人记录用药过程中所出现的情况或副作用,并于下次回诊时,告知医师。

㈢ 提醒病人不要未经医师同意任意更改药品剂量。

㈣ 告诉病人如果已在别的药局领过药,需完整告知,如此才有完整的药物内容,方能给予建议。

㈤ 注意病人OTC或中草药的使用,是否有重复用药或药物交互作用。

㈥ 小心病人服用 aspirin 预防中风时,应注意出血状况。

㈦ 建议病人采用健康的生活模式:包括均衡饮食,充足的睡眠与休息,配合规律运动,不抽烟、喝酒,注意个人卫生,并保持健康的心理状况。

㈧ 中风的紧急处理:中风发作之 48-72 小时内称为急性期,须在第一时间赶快通知 119 送往医院紧急处置。 就医前需:

⑴ 保持镇定。

⑵ 将麻痹的一侧朝上横卧,避免呕吐呛到导致吸入性肺炎。

⑶ 避免喂食任何食物。

⑷ 解开紧身衣物,如皮带、胸罩、领带帮助病人呼吸。

⑸ 监测病人的意识程度、呼吸、血压与心跳之变化、上下肢运动与感觉的状况。

⑹ 勿立即给予降血压药品。

㈨ 若家中有中风患者,更应给予支持与鼓励,让病人重新建立自尊,并接受中风的职能治疗。

一般中风的常识

一、中风的前兆

第一期:手指末梢感觉若有似无的发麻。

第二期:颈椎两条筋紧绷而僵痛。

第三期:中午昏睡,脸部发热,耳朵发红,嘴唇脸部发麻。

第四期:后脑神经痛。 第五期:头左右边痛。

另外小中风是大脑暂时性缺氧,可能会头痛、头晕等现象,大约 24-48 小时就会恢复正常,但必须特别注意,因为这通常是中风的前兆。

二、中风的症状

㈠ 脸或手或脚麻痹、无力,尤其是单侧。

㈡ 说话不清楚、流口水、吞咽困难、嘴歪。

㈢ 单眼或双眼看不见、眼睛肌肉失调、出现重影。

㈣ 走路头晕、失去平衡、神智不清、昏迷。

㈤ 不明原因的剧烈头痛、持续晕眩。

三、 中风的评估方法 The F.A.S.Test

F=Face 请患者微笑观察是否有一侧脸歪嘴斜。

A=Arms 请患者举起两手臂观察是否有一侧动作缓慢。

S=Speech 请患者复述话语观察是否讲不清楚或有气无力。

T=Time 若观察有任何上述症状立刻打119 求救。

结论

药师可教育病人有关中风的危险因子、如何预防中风、中风的紧急处理,并鼓励戒烟,持之以恒地作适当运动,保持心境平和,均衡饮食,避免进食高胆固醇及高脂肪食物,避免酗酒,如患有高血压、糖尿病、心脏病或曾中风者,必须定期检查和接受适当治疗,确保血糖或血压处于正常水平,惟有减少危险因子才是预防中风的不二法门。

( 台中荣民总医院嘉义分院药剂科药师  张凤仙 )