摘要

小儿夜尿为常见的儿科疾病，属于中医遗尿之范畴，系指五岁以上小儿常于睡梦中不自主地排尿之行为，也是造成儿童身心困扰的常见原因之一。 本文以中医观点，探讨小儿遗尿之辨证论治与常用治疗方剂桑螵蛸散，辅以近代研究说明药理作用及炮制差异对疗效之影响，经辨证后以中药方剂着手治疗，预期可有效改善病童及家属的生活质量。

前言

小儿遗尿为临床常见的疾病之一，指 5 岁以上幼童，于睡眠状态中小便自遗，醒后方觉的一种病症。 近代医学认为，本病的成因与发病机转虽尚不明确，但可能与抗利尿激素分泌异常、膀胱功能障碍、遗传及心理等因素有关，西药治疗虽有不错成效，但除了常见副作用外，停药后复发率较高，皆可能影响治疗意愿。 在中医方面，关于本病之病因病机已有相当完整之基础理论，在治疗方剂选用上，桑螵蛸散为临床常用方剂，透过近代药理研究分析，可证实桑螵蛸确实具有抗利尿之功效，显见中药方剂对于治疗小儿遗尿之应用，有一定之成效与价值。

中医病因病机

中医理论认为，小儿遗尿之直接原因为下元虚寒，膀胱失约所致，如《诸病源候论》所述：” 遗尿者，此为膀胱有冷，不能约于水故也。 ” 又如《証治准绳‧幼科‧遗尿》所云： ” 肾与膀胱俱虚，而冷气乘之，故不能拘制，其水出而不禁，谓之遗尿。” 皆说明本病与肾、膀胱虚寒挟冷，不能固摄有关。

虽然导致小儿遗尿的最终原因为膀胱失约，但亦与脾、肺、肾、三焦功能失调有关，《素 问‧经脉别论》指出 ：” 饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归 于肺，通调水道，下输膀胱，水经四布，五经并行。 “《素问‧灵兰秘典论》又云： ” 三焦者，决渎之官，水道出焉。” 由以上论述可知，人体的水液代谢与脾、肺、肾、膀胱、三焦有相当密切的关系，治疗上应针对上述脏腑全面进行调理，以达治疗目的。

辨证论治

小儿遗尿的病灶位于膀胱，且涉及脾、肺、肾等脏腑，其中多因先天不足及后天失调所致。 因此施治原则应以补先天之不足为主，先固其元气，再佐以调理脏腑之失能，以兼顾标本。 根据中医的辨证理论，主要可归类下列证型：

⑴ 下元虚寒

此证型是小儿遗尿最常见的证型，原因多为先天禀赋不足，下元虚冷或后天失于调养所致。 治疗原则为温补肾阳，佐以固涩，常用方剂为桑螵蛸散，或配伍益智仁，取其补肾助阳，固脬止遗之效。

⑵ 脾肺气虚

本证多因大病久病之后失于调养，导致脾肺气虚，气虚则阴盛，又夜卧主阴，故夜间遗尿。 治疗原则为健脾益肺，升阳固摄，常用方剂为补中益气汤。

⑶ 肝经湿热

本证为湿热内蕴，郁于肝经，肝经疏泄失利，下迫膀胱所致。 治疗原则为清热利湿，缓急止遗，常用方剂为龙胆泻肝汤。

常用中药统计分析

透过文献检索分析，可进一步了解中药于小儿遗尿之应用概况。 根据 Wang 等人针对中文期刊全文数据库 ( CNKI ) 于 1990- 2014 年发表之小儿遗尿中药治疗相关文献分析后，共筛选出 112 篇文献，总计包含 95 种单味中药，出现频率最高的 5 味中药依序为益智仁 ( 补阳药 )、桑螵蛸 ( 收涩药 )、山药 ( 补气药 )、菟丝子 ( 补阳药 )、黄耆 ( 补气药 )。 若以药理分类来看，出现频率最高者则依序为收涩药、补阳药、补气药，与小儿遗尿之主要病因 ” 下元虚寒，膀胱失约 ” 相符。

桑螵蛸之近代研究

桑螵蛸散为临床常用于治疗小儿遗尿之方剂，文献回顾资料亦指出桑螵蛸为治疗本病时，收涩药中出现频率最高之药物，故以下将针对桑螵蛸之近代相关研究进一步提出讨论与说明。

⑴ 基原

桑螵蛸始载于《神农本草经》，列为上品，是螳螂科昆虫大刀螂 ( Tenodera sinensis Saussure )、小刀螂 ( Statilia maculata ( Thunberg )) 或巨斧螭螂 ( Hierodula patellifera ( Serville )) 的干燥卵鞘，三者分别习称为「团螵蛸」、「长螵蛸」、「黑螵蛸」，深秋至次春采收，去杂质， 蒸至虫卵死，干燥备用。 其性平，味甘、咸，入肝、肾经，具有补肾助阳、固精缩尿的作用，可用于治疗肾气不足、膀胱失约所致的遗尿、频尿等症。

⑵ 加工炮制对药效的影响

中药经过炮制后可使药效改变或增强，桑螵蛸常见的炮制方法有蒸制及盐炒两大类，目的在于消除或降低桑螵蛸导致的副作用且利于保存。 传统炮制方法认为蒸制可杀死虫卵，以提升药效； 而盐炒则可引药入肾，增强其补肾助阳的功效。 以下透过近代研究之分析，进一步厘清炮制对于药效之影响。

① 抗利尿作用之研究

由贾坤静等人之研究，可以看出加工炮制对于桑螵蛸抗利尿药效的影响。 利用喂食大鼠 Adenine 制造出肾虚多尿之模型，分别做模型组 ( 生理食盐水 )、生品组、盐炒组、蒸品组四组，以进行抗利尿作用之研究。 由表一可发现经实验过后，生品及炮制品均有显著降低尿量的作用 ( P < 0.05 )，其中又以蒸品组的改善成效最为显著。

另外再利用同一实验模组测定大鼠血清中ADH ( Antidiuretic hormone ) 之含量，结果显示给药组所测得之 ADH 含量皆高于模型组 ( P < 0.05 )，其中又以蒸品组测得之含量为最高，盐炒组居次 ( 表二 )。 依上述实验结果得知：桑螵蛸治疗遗尿的机制主要是透过增加血清中 ADH 含量，而发挥抗利尿之疗效。

表一各组大鼠尿量测定结果

表二各组大鼠血清中 ADH 含量测定结果

② 补肾助阳作用之研究

由于现代医学研究显示，下视丘系统的损伤及功能障碍是造成肾阳虚症的主要病理基础之一。 因此，在另一项关于桑螵蛸补肾助阳作用之研究中，藉由注射大鼠 Hydrocortisone 建造肾阳虚之模型，并分别分组喂予生理食盐水 ( 模型组 )、生品、盐炒品以及蒸品，再比较其下视丘、脑下垂体及甲状腺部位所分泌激素的血清浓度差异，以厘清炮制品对于补肾助阳作用之影响。

实验结果显示，桑螵蛸不仅能藉由调节下视丘及脑下垂体分泌之激素，来达到补肾助阳的功效。 在炮制对于疗效之影响方面，以盐炒品效果为最佳，与中医理论认为盐炒可引药入肾，增强其补肾助阳之功效相呼应。

结论

小儿遗尿是常见的儿科病症，但考量西药治疗之副作用及高复发率等因素，使部分患者对接受治疗的态度趋于保守。 中医能依据各种不同证型分证施治，其中桑螵蛸散为临床最具代表性的方剂之一，其主成分桑螵蛸已获近代研究证实：主要包含抗利尿与补肾助阳之作用，惟炮制差异对药效有不同程度之影响，临床应用时应明辨其间之差异。 对于整体而言，中医疗法提供了小儿遗尿患者一项治疗上的新选择。

( 嘉义长庚纪念医院药剂科药师 张尧婷、戴俊典、林育昰 / 桃园长庚纪念医院中药科药师 陈立伟 )